Leitfaden - MVZ Labor Diagnostik Karlsruhe

19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Überweisungs- und Anforderungsscheine Ausfüllen der Anforderungsscheine Muster 10 Verwendbar für Kassen- und auch Privatpatienten (ausgenommen Bundeswehr) ᕡ Patientendaten mit der Praxis-EDV ausfüllen ᕢ Zutreffendes ankreuzen ᕣ Nur für Labor: seine Be- triebsstättennummer bei Unterauftrag ᕤ Abnahmedatum und Uhrzeit ᕥ Barcode „Laborarzt/Ü- Schein“ aufkleben ᕦ Für eilige Befunde bitte „Befundübermittlung eilt“ ankreuzen und Telefon- oder Faxnummer angeben ᕡ ᕢ ᕣ ᕤ ᕦ ᕧ Anforderungsschein für Privatpatienten ᕡ Patientendaten mit Praxis-EDV ausfüllen. Bitte achten Sie dar- auf, dass die Angaben deutlich lesbar sind. ᕢ Abrechnungsmodus ankreuzen ᕣ Gewünschte Untersu- chungen angeben ᕤ Praxisstempel und Unterschrift nicht vergessen ᕥ Barcode „Laborarzt/ Ü-Schein“ aufkleben ᕦ zusätzliche Angaben r k k MVZ Labor Diagnostik Karlsruhe GmbH Am Hubengut 3 Tel.: 0721 6277-500 76149 Karlsruhe Fax: 0721 6277-900 info@labor-karlsruhe.de www.labor-karlsruhe.de MVZ Labor Diagnostik Karlsruhe GmbH Am Hubengut 3 Tel.: 0721 6277-500 76149 Karlsruhe Fax: 0721 6277-900 info@labor-karlsruhe.de www.labor-karlsruhe.de MVZ Labor Diagnostik Karlsruhe GmbHMVZ Labor Diagnostik Karlsruhe GmbH ᕡ ᕢ ᕤᕥ ᕦ ᕣ ᕥ ᕨ ᕩ µ ¸ Diagnose/ Verdachtsdiagnose Befund/Medikation Auftrag: Laboranforderungen µ Kassenstempel und Unterschrift nicht vergessen! ¸ Falls zutreffend bitte ankreuzen: Behandlung gemäß § 116 b SGB V • Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3 a SGB V • Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch.